天津市河東區人民法院民事判決書

　　原告于治祥，男，1969年10月28日生，漢族，無職業，住天津市西青區張家窩鎮西琉城村富強胡同2號，郵政編碼300380。

　　委托代理人潘強，擊水律師事務所律師。

　　委托代理人張旭宏，擊水律師事務所律師。

　　被告中國太平洋保險公司天津分公司，住所地：天津市河東區十一經路78號，郵政編碼300171。

　　負責人吉正全，總經理。

　　委托代理人焦增勇，男，該分公司綜合科科長。

　　委托代理人韓國利，男，該分公司干部。

　　原告于治祥與被告中國太平洋保險公司天津分公司保險合同理賠糾紛一案，原告于2000年5月19日向本院起訴。本院受理后，依法組成合議庭，并于2000年6月5日公開開庭進行了審理。原告及其委托代理人、被告委托代理人均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

　　原告訴稱，其與被告于1996年12月24日簽訂保險合同，合同約定：第三者責任險累計賠償限額為10萬元。在保險期內，原告駕車將案外人楊獻之撞傷，其對此次交通事故負全責。根據保險合同規定，被告賠付率為80%，原告自己負擔20%，被告已賠付20157元保險費。原告依天津市環湖醫院診斷證明書，在交通管理部門主持下，與案外人達成調解協議，即賠償案外人楊獻之前期醫療費外，賠償楊獻之生活費、護理費、營養費、交通費及結案后一次性醫藥費，計49600元。原告據此，再向被告要求賠付49600元的80%，即39680元保險費時遭被告拒絕。原告起訴來院，要求被告賠償原告經濟損失39680元，承擔本案訴訟費。

　　被告辯稱，其已依據保險合同將應賠付的保險費20157元賠付原告。環湖醫院出具的診斷證明不真實，原告與案外人達成的調解書對其沒有約束力，經審查認為調解書賠付的金額沒有依據。請求法院駁回原告的訴訟請求。

　　經審理查明，原、被告雙方于1996年12月24日簽訂了機動車輛保險合同，并確立了車輛損失險及第三者責任險的險種，約定保險期限為1年，即1996年12月25日至1997年12月24日。同時約定，保險車輛駕駛人員在事故中如負全責，保險公司免賠20%，即只賠償80%。合同建立后，原告在保險期間內即1997年7月27日駕車將案外人楊獻之撞傷。經公安交通管理部門認定，原告在此次交通事故中應負全責。1997年10月31日環湖醫院為案外人楊獻之出具診斷證明書，載明出院繼續服藥，休息1年，需陪員。1998年12月4日被告賠付原告醫藥費19882.42元、營養費1425元、護理費3890元，三項合計25197.42元的80%，計20157元。

　　上述事實有原告、被告雙方提供的保險合同、道路交通事故責任認定書，原告提供的診斷證明書，被告提供的保險賠款計算書，本院于2000年6月2日到環湖醫院醫政科的調查筆錄。以上證據經當庭質證，合法、有效，且與本案有關聯，予以確認。另外，尚有原、被告當庭陳述予以佐證。

　　被告提交的本市和平區人民法院(1999)和經初字第636號、第一中級人民法院(2000)一中經終字第10號民事判決書，原告向和平法院主張知悉權，和平法院的判決書只認定了被告履行了拒絕理賠的告知義務，即被告以原告提供的診斷證明不真實作為拒賠理由告知了原告，判決中并沒有對原告提供的診斷證明是否真實直接加以認定。和平法院及一中院的判決，雖然具有合法性，真實性，但與本案無關聯。

　　本院認為，原、被告之間簽訂的保險合同，合法有效，受法律保護。被告已賠付原告20157元的事故賠償金，合法有效。被告辯稱環湖醫院診斷證明書不真實，未提供證據予以證明，本院不予采納。

　　1998年7月21日，在交通管理部門主持下原告與案外人達成的調解書是雙方真實意思表示，調解書載明原告賠償案外人楊獻之前期醫藥費外，賠償楊獻之生活費、護理費、營養費、交通費及結案后一次性醫藥費，計49600元，一次性結案。該調解書簽字后生效已實際履行，因此在原告與楊獻之之間已產生法律效力。

　　但是，原告在調解時，在搞不清49600元的具體構成及相應數額的情況下，即與案外人達成調解協議采取放任態度，是有過錯的本案爭議的焦點，在于調解書的效力是否及于被告。在雙方所訂保險合同正面醒目的地方，特別提示投保人加以注意：“事故發生后，保戶同第三者簽訂任何協議，必須經過被告同意，否則不合理的開支由保戶自負。”而沒有將其與其他條款混同，故原告對被告在格式條款合同中未就此盡提示義務的反駁意見，本院不予支持。原告以于俊嶺的證人證言證明，原告在處理交通事故賠償時，已兩次通知了保險公司，但被告并未到場，應視為被告對調解書的默認。經審查，證人于俊嶺與原告之間有親屬關系(原告系證人的叔伯孫子)，兩者之間有利害關系，被告對證言又不予以可，該證言不能作為證據使用，其證言本院不予采納。由于原告不能提交其他證據證明原告確實履行了通知義務，因此，原告已履行了告知義務的主張，本院不予支持，同時證明原告與案外人達成的調解書對被告不產生效力。被告對原告支付的賠償金重新進行審核的權利，本院予以支持。

　　關于原告主張的被告賠償的20157元是支付的先期醫藥費，屬于階段性賠償問題，從案外人的傷情治療情況看，不存在二次住院治療的情況，特別是被告受理原告索賠的結案時間是在1998年12月4日，而原告與案外人達成的調解協議是在理賠結案之前，即1998年7月21日，原告是在與案外人一次性解決完畢，才向被告進行索賠的，并不存在階段性賠付問題，故原告的此主張，與事實不符，也未提供證據，本院不予采納。

　　被告在審核原告提交的索賠材料時，應本著實事求是、誠實信用的原則進行理賠。實際上，被告在保險賠款計算書中，只賠付了醫藥費及住院期間的營養費、護理費，對醫院建議的出院后的1年護理期間，被告未予考慮。被告應將此部分予以考慮，但由于原告與案外人達成調解時，沒有具體的明細，也沒有護理人員的誤工證明，只是整體的一次性賠償，不能區分1年期間的護理費具體是多少。被告應根據原、被告雙方在保險合同中約定適用的國務院1991年9月頒布的《道路交通事故處理辦法》，及雙方發生索賠時適用的98第91號文，即《天津市道路交通事故賠償標準》以下簡稱《賠償標準》的規定對原告進行補充賠償。該《賠償標準》規定，護理人員有收入的，月最高標準為1170元，無收入的最低為390元，考慮到處理的合理性，應取兩者相加的平均值，每月780元，1年為9360元作為補充賠償護理費的依據。

　　在原告與案外人達成的調解協議中，原告支付給案外人的49600元還包括交通費、生活費、營養費及結案后一次性醫藥費。關于交通費根據《道路交通事故處理辦法》的規定及原告與案外人達成的調解書內容看，也應屬于理賠的范圍，并以與處理交通事故有直接因果關系的票據為限，但由于調解書中沒有這部分的明細，原告也沒有提供這方面的證據，原告主張的交通費部分權利，本院不能保護。

　　根據《賠償標準》的規定，生活費分為致殘者生活補助費、被撫養人生活費兩項。本案中原告撞傷案外人后，公安交通管理部門并未對案外人撞傷情況進行定殘，所以不存在致殘者生活補助費；被撫養人生活費是指交通事故造成第三者死亡后，與第三者有無撫養關系而支付的費用，但本案中案外人并未死亡，故也不存在這部分費用。因此，原告向案外人支付的生活費屬原告自行增加的費用，本院不予保護。

　　原告支付給案外人的營養費，根據《賠償標準》的規定，分為住院期間的營養費和住院治療結束后至定殘之日前的期間的營養費，如需二次治療的也包含這個期間的營養費。本案中，案外人住院期間的營養費被告已向原告賠付，且原告也已確認；由于案外人沒有定殘，也不存在二次治療情況，因此原告賠償案外人住院期間外的營養費，本院不予保護。

　　至于原告賠償案外人結案后一次性醫藥費，原告既沒有具體數額，也沒有提供證據，本院也不予保護。

　　綜上所述，依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第一款，《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款，《道路交通事故處理辦法》(國務院1991年9月頒布)第三十七條，參照天津市公交(1998)91號《交通事故損害賠償標準》的有關條款，判決如下：

　　一、原告于治祥與被告中國太平洋保險公司天津分公司于1998年12月4日達成的賠償結果繼續有效；

　　二、被告應再賠償原告支付給案外人1年的護理費的80%，計7488元；

　　三、駁回原告其他訴訟請求；

　　四、上述第二項，被告應于本判決生效后十日內付清，如逾期執行，按中國人民銀行同期貸款最高利率加倍支付遲延履行期間的債務利息；

　　案件受理費1597元，原告負擔958元，被告負擔639元。

　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第二中級人民法院。

　　審 判 長 杜建杰

　　審 判 員 張寶增

　　審 判 員 王建軍

　　二○○○年六月十五日

　　書 記 員 陳 鷹