原告張心立。

被告中國人民財產保險股份有限公司白河支公司。

負責人李誠，該公司經理。

原告張心立與被告財險公司財產保險合同糾紛一案，本院于2011年11月23日受理后，依法適用簡易程序于同年12月15日公開開庭進行審理。上列當事人除被告負責人李誠因故未到庭外，其他當事人及委托代理人均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

原告張心立訴稱，原、被告于2009年8月25日簽訂機動車第三者責任保險合同，在保險合同期間，原告駕駛陜EE9100號保險車輛自倉上駛往冷水方向，當行至大雙左自學門前時將田世福壓傷，致其右股骨骨干骨折，本起事故經白河縣交警隊認定原告張心立負全部責任。受害人田世福住院治療53天，花費醫療費19068.97元。事故發生后，田世福將張心立及交強險投保公司中國人民財產保險股份有限公司西安市臨潼支公司訴至白河法院冷水法庭，經審理確認受害人田世福的醫療費為18582.17元（治療肺結核720元已剔除）、住院伙食補助費954元、營養費2000元，共計醫療費項下賠償數額為21536.17元，交強險投保公司已在限額內賠償10000元，余款11536.17元已由張心立賠償給受害人田世福。且原告張心立墊付的受害人田世福治療期間花費的門診費用233.2元，因原起訴時的證據問題未得到支持，在本次保險理賠中應一并計入。現原告張心立已依照機動車第三者責任保險條款及保險法之規定向被告財險公司申請保險理賠，并提交了相應的理賠依據，此后又多次到被告財險公司要求按約定理賠，被告無任何理由拒絕理賠，且至今未給予原告任何答復，明顯存在違約行為。為維護原告合法的保險合同權益，特提起訴訟，請求依法判令被告支付原告保險金11536.17元，并承擔違約責任，賠償原告誤工費、交通、住宿費1000元。

被告財險公司辯稱，1、原告張心立確在被告公司投保第三者責任保險，并在保險合同期間發生道路交通事故，本公司負有保險理賠義務。2、依據本公司《第三者責任保險條款》（以下簡稱“保險條款”）第八條規定應當由機動車交通事故責任強制險賠償的損失和費用，保險人不負責賠償，故本公司僅僅應賠償交強險以外的損失和費用。3、《保險條款》第九條第一項規定，負全部事故責任的免賠率為20%，而本起交能事故責任認定為原告張心立負全部責任，故本公司應理賠的保險金應免賠償20%。4、《保險條款》二十七條第二款規定，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。本起交通事故受害人田世福的醫療費應依此規定進行核定，方能確定具體保險金數額。同意原告張心立要求將其墊付的田世福門診花費233.2元計入本案理賠，但應依據《保險條款》之規定予以審核。5、原告提交申請后，本公司并非拒絕理賠，只是雙方就具體的理賠數額存在爭議，且本案理賠款超過5000元，根據本公司內部規定，支公司對超過5000元的保險金理賠無權決定，具體保險金數額應報安康分公司復核。6、原告張心立主張的誤工費等經濟損失請法院依法予以判決。

經審理查明，2009年8月25日，原告張心立將自已駕駛的陜EE9100號力神牌自卸低速貨車在被告財險公司投保第三者責任保險，保險期間為2009年8月26日至2010年8月25日，第三者責任保險責任限額為10萬元。2009年10月2日，張心立駕駛該保險車輛由倉上駛往冷水鎮的途中將蹲在路邊的田世福碾壓，致田世福右股骨骨干骨折。本起交通事故經白河縣公安局交警大隊認定張心立負事故全部責任。后田世福將張心力及交強險保險公司中國人民財產保險股份有限公司西安市臨潼支公司訴至本院，經審理確認受害人田世福的醫療費為18582.17元（治療肺結核720元已賜除）、住院伙食補助費954元、營養費2000元，醫療費項下賠償數額共計為21536.17元，交強險投保公司已在醫療費項下限額內賠償10000元。2009年10月17日，田世福門診花費233.2元，醫院誤將田世福寫成交款人毛榮麗（田世福之妻），本院（2011）白民初字第00311號民事調解書中對該票據所涉費用未計入該案中。被告財險公司受理了原告的理賠申請后，原告張心立數次前往被告公司要求按合同條款及時賠付，均未得到明確的答復。2011年7月18日，被告財險公司在本案核賠審批書中作出“同意賠付，上報分公司審批”的審核意見。截止本案庭審，被告財險公司依然未對本案的保險理賠作出明確的理賠結果。本案保險事故受害人田世福所花的醫療費用經本院委托白河縣醫療保險經辦中心依據國家基本醫療保險標準審核，其中15133.02元屬國家基本醫療保險范圍。

本案因被告財險公司不同意調解，本院未能組織調解。

上述事實有雙方當事人當庭一致的陳述及原告提交的張心立駕駛證、道路交通事故認定書、白河縣人民醫院診斷證明、田世福病歷資料、田世福門診醫療費票據、白河縣人民醫院證明、機動車保險索賠申請書、賠案審批表、機動車保險單、中國財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款、本院（2011）白民初字第00311號民事調解書及本院依職權調取的（2011）白民初字第00311號案件庭審筆錄、本院依職權委托白河縣醫療保險經辦中心審核醫療保險待遇分項情況一覽表予以證實，本院予以采信。

本院認為，合法成立的合同自成立時即發生法律效力。原告張心立將自己駕駛的車輛在被告財險公司投保機動車第三者責任保險，雙方的保險合同自簽訂之日起即生效，雙方應按約定履行合同義務。原告張心力已依約向被告財險公司支付保險費，在保險期間，投保車輛發生交通事故，被告財險公司負有理賠義務，并應按合同約定和我國保險法的規定及時賠付。

《保險條款》第四條規定，保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償。該交通事故已經交強險在醫療費項下理賠醫療費、營養費、住院伙食補助費1萬元，超出該1萬元的部分應依約在第三者責任限額內予以賠付。《保險條款》第二十七條第二款規定，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。但保險人自受理該案理賠申請至今仍未提供經過核定的醫療費單據；庭審中，被告同意將原告墊付的田世福門診花費233.2元計入本案理賠。田世福醫療費用經本院委托白河縣醫療保險經辦中心按國家基本醫療保險的標準審核后確定15133.02元屬國家基本醫療保險范圍。原告已支付受害人田世福的營養費2000元、住院伙食補助費954元亦超出交強險賠償限額，亦應屬第三者責任保險理賠范圍。故第三者責任保險應賠付的醫療費項下的賠償項目分別為醫療費5133.02元、營養費2000元、住院伙食補助費954元，合計8087.02元。因在該起保險事故中原告張心立負事故全部責任，依據《保險條款》第九條第一項規定，保險人應免賠20%。即被告財險公司應賠付原告張心立保險金6469.62元。

我國《保險法》第二十三條規定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定;情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。被告財險公司在庭審中認可該事故屬其公司保險理賠的范圍，而其受理原告的理賠申請后僅于2011年7月18日對該案作出“報上級分公司審批”的意見，截止本案起訴，早已超過法定三十日的核定期限卻仍未對本案進行理賠，致使原告張心立數次前往該公司要求理賠，因此產生的損失應由被告賠償。庭審中，被告對原告張心立主張由被告財險公司賠償其交通費200元無異議，本院予以確認。原告張心立主張被告財險公司按每天80元的標準賠償其5天的誤工費400元，經本院審查該誤工費標準不違反法律規定，結合被告關于原告曾數次前往其公司要求理賠的陳述及本案自申請理賠至訴訟的時間因素，本院對原告主張的誤工5天亦予以確認，故原告主張的誤工費400元，本院依法予以支持。原告主張住宿費400元，因未提供相應的證據，本院依法不予支持。

被告辯解其并非拒絕理賠，只是雙方就具體的理賠數額存在爭議，且本案理賠款超過5000元，根據其公司內部規定，支公司對超過5000元的保險金理賠無權決定，具體保險金數額應報安康分公司審核。因上報審核屬該公司內部規定，不能以此對抗投保人要求依照法律規定及時進行保險金理賠的權利；且其未提供證據證明雙方對理賠數額存在爭議，即便雙方對保險金理賠數額存在爭議，亦可依據我國《保險法》第二十五條規定，對根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。故本院對其該辯解意見不予采納。據此，依據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條第一、二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定，判決如下：

一、被告中國人民財產保險股份有限公司白河支公司于本判決生效之日起五日內支付原告張心立第三者責任保險金6469.62元；

二、被告中國人民財產保險股份有限公司白河支公司于本判決生效之日起五日內支付原告張心立交通費、誤工費合計600元。

三、駁回原告張心立其他訴訟請求。

如未按本判決指定的期限履行金錢給付義務，將依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延期間的債務利息。

案件受理費108元，因適用簡易程序審理，減半收取54元，原告張心立負擔20元，被告中國人民財產保險股份有限公司白河支公司負擔34元。

如不服本判決，可在收到判決書之日起十五日內通過本院提起上訴，并按對方當事人人數提供副本，上訴于陜西省安康市中級人民法院。

                                                    審判員    楊  敏

                                                  二0一二年一月十七日

                                                    書記員    王小成