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陽光人壽保險股份有限公司黑龍江分公司、劉長富人壽保險合同糾紛再審民事判決書
時間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數：2912 收藏[0]黑龍江省高級人民法院
民 事 判 決 書
（2019）黑民再381號
再審申請人（一審被告、二審被上訴人）：陽光人壽保險股份有限公司黑龍江分公司，住所地哈爾濱市南崗區長江路99號3-5層。
負責人：楊軍，該分公司經理。
委托訴訟代理人：于冉，女，該公司合規職員。
委托訴訟代理人：王茜，女，該公司理賠職員。
被申請人（一審原告、二審上訴人）：劉長富，男，1979年6月20日出生，漢族，住甘南縣。
委托訴訟代理人：楊平平，黑龍江龍韻律師事務所律師。
委托訴訟代理人：劉陽，黑龍江龍韻律師事務所律師。
再審申請人陽光人壽保險股份有限責任公司黑龍江分公司（以下簡稱陽光保險公司）因與被申請人劉長富人壽保險合同糾紛一案，不服齊齊哈爾市中級人民法院（2018）黑02民終1175號民事判決，向本院申請再審。本院于2019年5月17日作出（2019）黑民申955號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
陽光保險公司申請再審稱，二審法院適用法律錯誤。二審法院未適用《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規定，錯誤加重其公司對法律、行政法規中禁止性規定情形作為保險合同免責條款下的舉證責任。同時，錯誤認定人身意外傷害保險合同中意外傷殘保險金責任條款屬免責條款，并以劉長富因意外事故導致的殘疾賠償金數額確認其保險合同意外傷害傷殘保險金，屬錯誤適用保險合同法和侵權責任法等相關法律規定。綜上，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條第六項規定申請再審。
劉長富向一審法院起訴請求：請求判決陽光保險公司按保險合同約定向劉長富支付陽光人壽附加賬戶式意外傷害醫療費保險金1萬元、陽光人壽附加賬戶式意外傷害保險金15萬元、陽光人壽附加賬戶式住院津貼醫療保險400元，合計160400元，并承擔訴訟費用。一審法院認定事實：2016年3月29日，劉長富在陽光保險公司投保陽光人壽金祥裕終身壽險B款（萬能型）并附加陽光人壽附加賬戶式安康重大疾病保險、陽光人壽附加賬戶式意外傷害保險公司B款、陽光人壽附加賬戶式意外傷害醫療保險A款、陽光人壽附加賬戶式住院費醫療保險A款、陽光人壽附加賬戶式住院津貼醫療保險。保單生效時間為2016年3月30日，附加險保險期間為1年，投保人與被保險人均為劉長富。涉案保險條款中保險公司責任免除部分，陽光保險公司以背景加黑形式明確了因無合法有效駕駛證駕駛機動車的，陽光保險公司不承擔給付保險金責任。2016年3月27日，劉長富在電子投保申請確認書上簽字并寫明“本人已閱讀保險條款，產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性”。2016年9月12日，劉長富不慎騎摩托車摔傷，被送往齊齊哈爾市第一醫院住院治療。
另查明，劉長富在規定期限內未向法庭提交機動車駕駛證。
一審法院判決：駁回劉長富的訴訟請求。
劉長富不服一審判決，上訴請求：撤銷原判，改判支持劉長富訴訟請求，并由陽光保險公司承擔一審、二審訴訟費用。二審法院認定的事實與一審認定的事實一致。二審法院認為，陽光保險公司主張劉長富系無證駕駛，按保險合同免責條款的約定，保險公司在投保時履行了對免責條款的說明義務，故應免責，即使不能認定保險公司履行了說明義務，也應按照保險合同中的保險條款約定的“人身保險傷殘評定標準（行業標準）”理賠，而劉長富主張投保時因陽光保險公司未盡到說明義務而該免責條款無效，故應按保險金額理賠。二審法院認為，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。因此，案涉保險合同中的責任免除條款及按保險行業傷殘評定標準評定傷殘、給付意外傷殘保險金的約定是否生效，應審查保險人是否履行了對上述條款的說明義務。但陽光保險公司作為保險人未能證明其對上述條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，不能認定其履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務，故案涉保險條款中約定的責任免除條款及按保險行業傷殘評定標準評定傷殘、給付意外傷殘保險金的約定不產生效力。陽光保險公司的抗辯主張，二審法院不予支持。但劉長富主張發生傷殘即應按意外傷害保險金額15萬元理賠，不符合保險合同宗旨及公平原則，應比照身體健康遭受意外傷害造成的后果給付保險金，劉長富戶籍所在地為農村，應依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定，按受訴法院所在地上一年度農村居民人均純收入標準計算殘疾賠償金，而黑龍江省2017年度農村居民人均純收入為11095元，則陽光保險公司應賠償劉長富意外傷害保險金為11095元×20年×20%=44380元。陽光保險公司對意外傷害醫療保險金1萬元及醫療保險400元的理賠數額無異議，二審法院予以確認。劉長富部分上訴請求成立，二審法院予以支持。陽光保險公司對評定劉長富九級傷殘的鑒定意見結論持有異議，申請重新鑒定，但其理由無事實依據，不足以推翻已有的鑒定結論，不符合申請重新鑒定的法定事由，二審法院對陽光保險公司的此項主張不予支持。二審法院判決：一、撤銷齊齊哈爾市龍沙區人民法院（2018）黑0202民初460號民事判決；二、陽光保險公司賠償劉長富保險金54780元；三、駁回劉長富的其他訴訟請求。
本院經審理，對一審判決認定的事實予以確認。
本院再審認為，本案的爭議焦點是二審法院法律適用是否適當的問題。二審法院《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法解釋二》）第九條：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。但《保險法解釋二》第十條規定：“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持”。該法條是對免責條款中法律、行政法規中的禁止性規定情形作出的特別規定。本案劉長富無證駕駛的行為違反了國家法律的禁止性強制性規定，屬于《保險法解釋二》第十條規定的情形。此外，案涉保險條款中約定被保險人無合法有效的駕駛證駕駛機動車發生的事故，不屬于保險公司給付保險金責任范圍，且陽光保險公司對保險合同中免除保險人責任的條款背景加黑，足以引起投保人注意，履行了提示義務。故二審法院適用《保險法解釋二》第九條判決陽光保險公司賠付劉長富保險金確有不當，應予糾正。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，二審判決適用法律不當。陽光保險公司的再審請求成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷齊齊哈爾市中級人民法院（2018）黑02民終1175號民事判決；
二、維持齊齊哈爾市龍沙區人民法院（2018）黑0202民初460號民事判決。
一審案件受理費3508元，二審案件受理費3508元，合計7016元，由劉長富負擔。
本判決為終審判決。
審判長 宣璇
審判員 付峰
審判員 王璽
二〇一九年九月三日
法官助理劉文文
書記員李婷婷