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中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司、黃偉健康保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書
時(shí)間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數(shù)：3085 收藏[0]湖北省黃岡市中級(jí)人民法院
民 事 判 決 書
（2019）鄂11民終2887號(hào)
上訴人（原審被告）：中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司，住所地黃岡市黃州區(qū)沙街17號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914211007844612261。
主要負(fù)責(zé)人：羅斌，該中心支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王凡，湖北坤正律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：黃偉，男，漢族，湖北省咸寧市人，住咸寧市咸安區(qū)，
委托訴訟代理人：王銳，湖北靖柏律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司（以下簡(jiǎn)稱中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司）因與被上訴人黃偉健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省黃岡市黃州區(qū)人民法院（2019）鄂1102民初1533號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月25日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司上訴請(qǐng)求：改判本公司不向黃偉承擔(dān)賠償責(zé)任并由黃偉承擔(dān)二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：黃偉在向本公司投保時(shí)就患有高血壓疾病，其投保時(shí)隱瞞了該病史，沒有向本公司如實(shí)告知，違反了保險(xiǎn)合同約定；且本公司對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款已經(jīng)盡到提示和明確說明義務(wù)，故本公司不應(yīng)向其承擔(dān)賠償責(zé)任。
黃偉辯稱，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司對(duì)免責(zé)條款沒有向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)，該公司不能免責(zé)。故請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
黃偉向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判令中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司向其給付保險(xiǎn)賠款99443.33元；2、由中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年3月1日，黃偉通過網(wǎng)絡(luò)在中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司處投保了一份“世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)”，投保人和被保險(xiǎn)人為黃偉，保險(xiǎn)期限為2018年3月1日起至2019年2月28日，保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療診療費(fèi)、其他住院費(fèi)用的保險(xiǎn)金額均為100萬元。中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司出具的保單還對(duì)賠付金額、賠付比例等作出相關(guān)約定。2018年12月3日，黃偉因出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象，先后在咸寧市中心醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了住院治療。扣除醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用后，黃偉自行支出的費(fèi)用為99443.33元，其中住院治療費(fèi)用為95208元。
一審法院認(rèn)為，黃偉通過網(wǎng)絡(luò)在中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司處投保。中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司收取保費(fèi)并向黃偉簽發(fā)電子保單后，雙方之間的保險(xiǎn)合同成立，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司作為保險(xiǎn)人有按照合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)。中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司辯稱黃偉為帶病投保，卻未提交黃偉在投保前已患相關(guān)疾病的證據(jù)，因此黃偉住院發(fā)生的合理費(fèi)用，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司應(yīng)依合同進(jìn)行賠付。黃偉主張的費(fèi)用中包括有外購(gòu)藥，不屬保險(xiǎn)合同約定的賠付范圍，一審法院不予支持，黃偉支出的住院治療費(fèi)95208元應(yīng)予以賠付。遂判決：一、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司向黃偉賠付保險(xiǎn)金95208元；二、駁回黃偉的其他訴訟請(qǐng)求。上述給付事項(xiàng)，限中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司在判決生效后十日內(nèi)履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案訴訟費(fèi)2286元，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司負(fù)擔(dān)。
二審中，上訴人中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據(jù)：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院入院記錄復(fù)印件一份（記載患者姓名為黃偉；就診日期為2018年12月3日；主訴突發(fā)背部疼痛12小時(shí)；既往史一欄記載，一般健康情況：平素身體良好；疾病史：呼吸系統(tǒng)無特殊；循環(huán)系統(tǒng)高血壓病史2年余，最高體溫達(dá)180/90mmHg，服用硝苯地平控制）。擬證明黃偉在投保時(shí)有高血壓病史，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司不應(yīng)向黃偉承擔(dān)賠償責(zé)任。
經(jīng)質(zhì)證，黃偉對(duì)中華聯(lián)合保險(xiǎn)提交的上述入院記錄復(fù)印件的真實(shí)性無異議，但認(rèn)為該入院記錄上面載明的病史不是事實(shí)，因?yàn)獒t(yī)生并無之前的治療記錄，其根本沒有這個(gè)病史；此次是黃偉第一次與書寫該記錄的醫(yī)生建立醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生判斷黃偉有高血壓的病史也不符合邏輯。本院認(rèn)為，因黃偉對(duì)中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司提交的該證據(jù)的真實(shí)性并無異議，本院對(duì)其真實(shí)性予以認(rèn)定，至于該證據(jù)能否達(dá)到其證明目的問題，本院將在下文論理部分予以綜合闡述。
經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)。另查明，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司在二審訴訟過程中陳述，該公司在2018年12月底，向后延遲幾天，黃偉向該公司申請(qǐng)理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)黃偉患有高血壓疾病。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司提出的黃偉在投保時(shí)隱瞞了高血壓病史，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，該公司不應(yīng)向黃偉承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟主張是否成立的問題。對(duì)此，本院作如下評(píng)析：
一、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)”；該司法解釋第十三條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”。依據(jù)上述法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款應(yīng)向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生法律效力；同時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)需負(fù)舉證責(zé)任。本案中，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司向一審法院提交的中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)條款第七條“責(zé)任免除”部分載明的“因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：一、因被保險(xiǎn)人在投保前已罹患的既往癥引起的索賠，但被保險(xiǎn)人告知并經(jīng)本公司書面同意承保的除外……”的條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司并未舉證證明已履行了提示義務(wù)和就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出了常人能夠理解的解釋說明，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。
二、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。……”本案中，首先，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司并未舉證證明在該公司就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況“提出詢問”的情況下而投保人黃偉未如實(shí)告知的情況。其次，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司在二審訴訟過程中陳述該公司在2018年12月底向后延遲幾天，黃偉向該公司申請(qǐng)理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)黃偉患有高血壓疾病，依據(jù)上述法律規(guī)定，即使投保人黃偉違反了如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司也可在知道黃偉“患病情況”之后的法定期限內(nèi)依法解除合同。但是，中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司并未提交證據(jù)證實(shí)其在知曉合同解除事由之日起的三十日內(nèi)通過送達(dá)《解除合同通知書》、提起訴訟等方式行使合同解除權(quán)。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第八條“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧５?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外”的法律規(guī)定，保險(xiǎn)人中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司在本案中主張免責(zé)的訴訟主張亦不應(yīng)得到支持。中華聯(lián)合保險(xiǎn)黃岡公司在二審中提交的入院記錄不能達(dá)到其證明目的。
綜上所述，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2286元，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 倪志勇
審判員 饒桂芳
審判員 宋順國(guó)
二〇一九年十二月二日
書記員 謝金鳳