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華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司、宗旭健康保險合同糾紛二審民事判決書
時間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數：2380 收藏[0]山東省淄博市中級人民法院
民 事 判 決 書
(2019)魯03民終3796號
上訴人（原審被告）：華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司，住所地淄博市高新區柳泉路111號火炬創業廣場B座1603室，統一社會信用代碼：91370300MA3BX42F9A.
負責人：張志明，總經理。
委托訴訟代理人：楊雪凱，山東齊魯（煙臺）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：宗旭，女，1981年10月7日出生，漢族，現住淄博市周村區。
委托訴訟代理人：宗子濤（系宗旭之弟），男，1986年1月4日出生，漢族，現住淄博市周村區。
上訴人華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司、因與被上訴人宗旭健康保險合同糾紛一案，不服山東省淄博市周村區人民法院（2019）魯0306民初2139號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月28日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司的委托訴訟代理人楊雪凱、被上訴人宗旭的委托訴訟代理人宗子濤到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司、上訴請求：1.二審法院查明案件事實，依法撤銷（2019）魯0306民初2139號民事判決書，依法改判上訴人不承擔保險理賠責任或發回重審；2.一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：上訴人不服山東省淄博市周村區人民法院（2019）魯0306民初2139號民事判決書，特向貴院提起上訴。一審法院對本案事實查明不清、判決適用法律不當，理由如下：一審法院判決我方賠償宗旭保險理賠款9419.61元屬于認定事實不清、適用法律不當。2018年5月24日，被上訴人在上訴人方續保了個人中高端醫療保險，保險期限自2018年6月7日起至2019年6月6日止.2018年6月12日至2018年8月15日被上訴人在淄博市中醫醫院住院63天，花費醫療費25,432.87元，醫保報銷19,688.55元，自費5744.32元.2019年3月11日，被上訴人在首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院1天，花費醫療費22,782.72元，醫保報銷9107.43元，自費13,675.39元，綜上，被上訴人共計元，要求法院依法判決我公司賠償保險理賠款9419，61元.自費19,419.61元，被上訴人根據保險條款特別約定，扣除保險免賠額10000根據所提交的保險合同及保險條款可以明確看出保險條款對于免賠事項做了特別說明，投保前存在既往病史的不屬于保險合同理賠范圍.根據被上訴人所提交的保險合同及住院病例可以看出早在被上訴人投保前被上訴人已患有需要報銷的治療疾病，并且一直在治療過程中.對于保險合同的相關保險條款及保險合同的交納都是熟知并清楚的.我方認為被上訴人有意將已存在的病情故意隱瞞不報，導致我公司無法查清被上訴人的身體情況，誤導法院認定被上訴人屬于無過錯方.我公司在保險條款中明確約定如果投保人在投保期間犯新的疾病我方可以在保險理賠范圍內承擔賠付責任.但是被上訴人的疾病屬于一直延續，不存在新發生的疾病，同時被上訴人在投保前未明確寫明自己所患病情，責任應當有其自身承擔，不應當僅憑一份保險合同就認定我方應對被上訴人的全部病情都需要承擔理賠責任.綜上，上訴人認為一審法院判決認事實不清、適用法律不當。
被上訴人辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確。
宗旭向一審法院起訴請求：1.判令被告承擔醫療費9419.61元；2.本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2018年5月24日，宗旭通過華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司業務員王兆勝續保了個人中高端醫療保險，原告將保費466.00元交由被告業務員王兆勝，經王兆勝辦理成功。保險險種名稱為個人中高端醫療保險，保單號為1100113000306210320180000015，保險責任是包括一般醫療保險（保險金額為300萬元）及惡性腫瘤醫療保險（保險金額為300萬元），保險費為466.00元，保險期間自2018年6月7日零時起至2019年6月6日二十四時止。宗旭于2018年6月12日在淄博市中醫醫院住院，同年8月15日出院，住院天數計63天，花費醫療費25432.87元，醫保報銷19688.55元，自費5744.32元。宗旭于2019年3月11日在首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院1天，花費醫療費22782.72元，醫保報銷9107.43元，自費13675.29元。宗旭共計自費19419.61元，按照保單約定，扣除保險免賠額10000.00元后，華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司應支付宗旭保險理賠醫療費9419.61元，原告向被告理賠未果，訴至法院。
一審法院認為，宗旭作為被保險人向華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司續保個人中高端醫療保險，原告已履行支付保費義務，保險合同成立并生效。原告在保險期間內發生理賠范圍內的病情，被告應按合同約定向原告履行相應的賠付義務。原告住院后，所花費的醫療費用扣除保險免賠額共計9419.61元，事實清楚，證據充分，故一審法院對原告要求被告支付保險理賠金9419.61元的訴訟請求依法予以支持。華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司辯稱原告屬于帶病投保，原告不應理賠的答辯意見，無充分的證據證實，一審法院依法不予采信。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：被告華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司于本判決生效之日起十日內支付原告宗旭保險理賠款人民幣9419.61元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費25.00元，由被告華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。對當事人二審爭議的事實，本院認定與一審查明相關事實一致。
本院認為，上訴人在2018年4月即知曉被上訴人的病情，涉案保險單于其后的2018年5月簽訂，且在2019年5月雙方亦簽署了保險單，該情況屬于明知投保人的病狀而簽署保單，為自甘風險性質。涉案投保為續保，根據保險合同第一條，被保險人首次投保或非連續投保時，疾病等待期為30天，故該投保不受該條款的約束。對于相關免責條款上訴人主張向被上訴人提示，亦未有證據證明。據此，上訴人主張免除保險責任，本院不予支持。
綜上所述，華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人華海財產保險股份有限公司淄博中心支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 倪玲玲
審判員 邊存鑫
審判員 孟慶紅
二〇一九年十二月十二日
書記員 荊惠苒