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泰康人壽保險有限責任公司山東分公司、傅紅菊健康保險合同糾紛二審民事判決書
時間：2020年04月06日 來源： 作者： 瀏覽次數(shù)：2137 收藏[0]山東省濱州市中級人民法院
民 事 判 決 書
（2019）魯16民終2904號
上訴人（原審被告）：泰康人壽保險有限責任公司山東分公司，住所地：濟南市市中區(qū)經(jīng)七路156號國際財富中心6層、20層、21層。
負責人：田燦斌，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邴希武，山東法之名律師事務所律師。
委托訴訟代理人：付永紅，山東法之名律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)：傅紅菊，女，1979年9月6日出生，漢族，住濱州市濱城區(qū)。
委托訴訟代理人：田鳳枝，山東開言律師事務所律師。
委托訴訟代理人：付建立，山東開言律師事務所實習律師。
原審被告：泰康人壽保險有限責任公司山東濱州中心支公司，住所地：濱州市濱城區(qū)黃河六路527號1號辦公樓。
負責人：趙建飛，總經(jīng)理。
上訴人泰康人壽保險有限責任公司山東分公司（以下簡稱泰康壽險山東分公司）因與被上訴人傅紅菊及原審被告泰康人壽保險有限責任公司山東濱州中心支公司（以下簡稱泰康壽險濱州支公司）健康保險合同糾紛一案，不服濱州市濱城區(qū)人民法院（2019）魯1602民初2376號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月2日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
泰康壽險山東分公司上訴請求：1.撤銷濱州市濱城區(qū)人民法院（2019）魯1602民初2376號民事判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求；2.本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：1.一審庭審時被上訴人稱保險合同非本人簽名，稱上訴人并未履行提示和說明義務與事實不符。在上訴人進行客戶電話回訪時，被上訴人明確承認投保單及風險提示書的簽名是本人簽字，并且承認上訴人向其提供了保險條款、風險提示書及對免責條款進行了說明，上訴人在投保單中也對免責條款內(nèi)容進行了提示，上訴人已完全盡到了提示和說明義務，有電話錄音為證，但一審法院僅依據(jù)被上訴人及其代理人的否認就認定非被上訴人本人簽名與事實不符；2.一審判決對被上訴人未如實告知其在投保時已患有甲狀腺結節(jié)及是否足以影響承保及費率的調(diào)整的認定與事實不符。在投保單被保險人健康及職業(yè)聲明一項中，被上訴人否認患有包塊或腫物、甲狀腺疾病，但上訴人在對理賠進行核實的過程中經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)被上訴人在投保前已多次檢查發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結節(jié)，而且在一審庭審時，被上訴人承認其在投保前已經(jīng)患有甲狀腺結節(jié)，這與上訴人調(diào)查的結果相互印證，被上訴人在投保前就知道自己已經(jīng)患有甲狀腺結節(jié)，但是在投保時并未如實告知上訴人，存在故意隱瞞投保前患有甲狀腺結節(jié)的情況，被上訴人未如實告知的事項是否足以影響上訴人承保及是否提高保險費率應由上訴人而非被上訴人判斷，上訴人得知被上訴人在投保前就患有甲狀腺結節(jié)后，依據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，解除與被上訴人的保險合同并不承擔合同解除前發(fā)生的保險事故，符合法律規(guī)定；3.蔣某2非上訴人的保險代理人，也非公司員工，其所作證人證言不具有真實性、關聯(lián)性、合法性，一審判決采納其證言明顯錯誤，對其虛假陳述應追究其責任。
傅紅菊辯稱，一審法院認定事實清楚，證據(jù)確實充分。1.上訴人招聘蔣某2為保險業(yè)務代理人，因其年齡大等因素，上訴人讓蔣某2以其子蔣某1的身份辦理入職手續(xù)，蔣某2認可涉案投保單是其簽的字，且該投保單載明的聯(lián)系電話也是蔣某2的，其證言與本案具有直接關系，一審法院采納其證言符合法律規(guī)定；2.上訴人電話回訪錄音不能證實其對被上訴人進行了詢問，該錄音僅是概括詢問被上訴人對相應條款內(nèi)容是否了解，并沒有針對被上訴人患有甲狀腺結節(jié)則上訴人不予承保及理賠的真實含義及法律后果作出明確說明，不能證明被上訴人對上述事項明確知曉；3.被上訴人不存在投保時未如實告知事項。根據(jù)蔣某2的一審證言可知，蔣某2并未對被上訴人的健康狀況進行詢問，對此被上訴人沒有告知義務。同時，投保單中投保人簽名并非被上訴人所簽，且“本人確認被保險人沒有上述聲明中提到的疾病、癥狀及其他情況”后面的方框中“是”的選項是加黑的打印件，并非被上訴人選擇確認，且“本人已閱讀《保險條款》《產(chǎn)品說明書》《投保提示書》，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”后面也沒有被上訴人的簽字；4.上訴人的代理人蔣某2在經(jīng)辦涉案保險業(yè)務時已經(jīng)知道被上訴人患有甲狀腺結節(jié)，蔣某2認為該情況與投保沒有關系；5.退一步講，即使被上訴人未如實告知其患有甲狀腺結節(jié)的事項，該事項是否足以影響被上訴人承保及提高保險費率，上訴人并未提供證據(jù)證明，甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌不存在必然的因果關系。
泰康壽險濱州支公司未作陳述。
傅紅菊向一審法院提出訴訟請求：1.判令被告支付給原告保險金100000元；2.訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2017年2月25日，原告傅紅菊在被告泰康壽險山東分公司投保泰康全能保C款兩全保險、泰康附加全能保C款重大疾病保險，保單非本人簽字，保險金額均為100000元，保險費3050元。保險期間至被保險人年滿80周歲時所在保單年度結束時止。交納方式為每年2月26日，交費期間為20年。2017年2月25日，原告交納了首期保險費3050元。2018年保費被告從原告銀行賬戶中劃扣。2018年12月17日，原告在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行超聲檢查，考慮甲狀腺乳頭狀癌。原告于2019年1月6日入住中國人民解放軍總醫(yī)院，確診為甲狀腺癌。其病例自述稱，3月前（即2018年10月）在當?shù)夭轶w時，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。2019年1月12日，原告出院后到被告處理賠。2019年3月，被告出具理賠決定通知書，以投保人在投保時已患有甲狀腺結節(jié)，投保人在投保時未如實告知，嚴重影響了其公司的承保決定，決定解除保險合同，拒絕給付保險金。
一審法院認為，本案爭議焦點是1.對被告提交的泰康人壽保險有限責任公司人身保險投保提示書，投保單投保人簽名欄處簽名非原告傅紅菊本人所簽，合同是否有效；2.被告以原告在投保時已患有甲狀腺結節(jié)但投保時未告知的拒賠理由是否成立。一、投保人或者投保人的代理人訂立保險合同，沒有親自簽字或者蓋章，但投保人已經(jīng)交納保險費的，視為其對代簽字行為的追認。本案庭審中，原告予以認可，并在合同簽訂后按照保險合同的約定及時足額交納各年度保險費，即屬于以積極參與合同履行的方式表達了其對其他人代簽行為的追認。因此，該人身保險合同合法有效，對該保險合同予以確認。二、被告泰康山東以原告在投保時已患有甲狀腺結節(jié)，投保時未如實告知，拒賠理由是否成立。保險法第16條規(guī)定，投保人的如實告知義務是指在訂立保險合同，對保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的投保人應當如實告知，投保人不履行如實告知義務，并不當然導致保險合同解除及保險人對已經(jīng)發(fā)生的保險事故不予賠付。只有投保人所為的不實說明符合以下條件時，保險人方可不負賠償責任。第一、投保人不如實告知的事項為“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”的重要事項。第二、投保人主觀上基于故意或者重大過失不如實告知。第三、投保人不實告知的事項必須是已經(jīng)客觀存在的事實且非保險人知道或者應當知道的事實。上述三個條件必須同時具備，缺一不可。被告泰康壽險山東分公司主張原告投保時未履行告知義務而拒絕賠付，其主張能否成立的關鍵在于原告未如實告知是否基于主觀上的故意或重大過失，及原告未如實告知的事項是否屬于足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事項。保險人也應承擔信息收集和審查義務。該義務并不因投保人承擔如實告知，義務而免除。原告在投保時身體狀況良好，即使投保時患有甲狀腺結節(jié)也未作進一步治療，能正常的工作生活。從其病歷自述中可以看出其患有甲狀腺結節(jié)是在投保后一年多之后體檢發(fā)現(xiàn)。按生活常識，甲狀腺結節(jié)并不必然導致甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生，兩者之間并不存在必然的因果關系。原告在不確定具體疾病的情況下，對于體檢結果的認知程度未必能達到足以影響保險公司承保的重要事項范疇。且被告泰康山東也未提交證據(jù)證明原告未如實告知的事項足以引起被告泰康山東不予承?；蛘咛岣弑ｋU費率，故對被告泰康山東拒賠的主張，無事實及法律依據(jù)，不予支持。三、被告泰康壽險山東分公司與原告簽訂保險合同之前或者訂立保險合同之時，對于保險合同所約定的免責條款，除了在保險單上提示原告注意外，還應當對有關免責條款的概念內(nèi)容及有關法律后果等以書面或者口頭形式向原告作出解釋。被告泰康壽險山東分公司對自己是否盡到明確說明義務負有舉證責任，本案被告業(yè)務員蔣某1亦或蔣某2，均證實未向原告說明合同免責條款的內(nèi)容，該涉案保險單中約定的免責條款對原告不具有法律效力。四、甲狀腺癌屬于保險條款9.1約定的重大疾病，非意外傷害導致的重大疾病，被告泰康壽險山東分公司應當按照保險金額給付重大疾病保險金。故原告傅紅菊向被告泰康山東主張給付保險金100000元，事實清楚，證據(jù)充分，應予支持。因被告泰康壽險濱州支公司并非涉案保險合同的當事人，原告傅紅菊向其主張支付保險金，無事實依據(jù)，對該項訴求，不予支持。一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十六條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決：一、被告泰康人壽保險責任公司山東分公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告傅紅菊給付保險理賠金100000元；二、駁回原告傅紅菊的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2300元，減半收取計1150元，由被告泰康人壽保險責任公司山東分公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據(jù)。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，上訴人泰康壽險山東分公司與被上訴人傅紅菊對雙方存在涉案保險合同關系的事實無異議，且上訴人對被上訴人確診的甲狀腺癌屬于涉案泰康附加全能保C款重大疾病的承保范圍亦予認可。涉案投保單首部投保人簽名處雖然載有傅紅菊字樣，但投保單“被保險人健康及職業(yè)聲明”“轉賬授權及其他聲明”部分均無被上訴人簽字或簽名確認，且人身保險投保提示書也未載明上述聲明的相關信息。涉案電話回訪錄音記錄的被上訴人已閱讀并了解相關免責條款等內(nèi)容，系上訴人將其應當主動履行的明確說明義務轉變?yōu)楸簧显V人的閱讀和自行理解義務，不能視為上訴人履行了明確說明義務，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，上述電話回訪內(nèi)容對被上訴人不具有約束力。一審期間，證人蔣某1、蔣某2證言證實，蔣某2在代理涉案保險業(yè)務時并未詢問過被上訴人。二審期間，上訴人亦未提交證據(jù)證明其通過書面或電子方式針對如實告知事項向被上訴人進行詢問或明確說明的相關范圍及內(nèi)容，不符合《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，一審法院認定被上訴人并未違反如實告知義務并無不當，應予維持。上訴人主張解除合同并拒賠保險金，缺乏事實與法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，上訴人泰康壽險山東分公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人泰康人壽保險有限責任公司山東分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 景晨光
審判員 吳 琦
審判員 高國強
二〇二〇年一月九日
書記員 韓昊宇