原告朱玉清。

委托代理人黃時韜。

被告中國太平洋財產保險股份有限公司賓陽支公司。

負責人李容坤。

委托代理人吳卉。

原告朱玉清訴被告中國太平洋財產保險股份有限公司賓陽支公司人身保險合同糾紛一案，本院2011年5月13日受理后，依法組成合議庭，于2011年6月29日公開開庭進行了審理，原告的委托代理人黃時韜，被告的委托代理人吳卉到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告訴稱：2010年8月19日，原告在被告處投保了團體意外傷害保險和附加意外醫療保險，其中意外傷害保險金額20000元、附加意外醫療保險金額4000元，保險期限自2010年8月25日起至2011年8月24日止。2010年8月29日，原告駕駛電動摩托車沿靖安街由老圩方向往新賓方向行駛，至賓陽縣蘆圩百貨大樓紅綠燈路口時，與王建祥駕駛由新橋方向往廣場方向行駛的桂AUQ563號正三輪車發生碰撞，造成兩車不同程度損壞和朱玉清受傷的交通事故。2010年8月29日，賓陽縣公安局交通警察支隊作了事故認定：朱玉清負主要責任、王建祥負次要責任。原告因本次交通事故受傷到賓陽縣人民醫院治療了16天，到黃順宜診所治療，共支付了醫療費12331.69元。原告認為自已在保險期間發生事故，被告應按保險合同向原告支付保險金，為了維護原告的合法權益，遂訴至法院，要求法院判令被告支付給原告12331.69元，本案受理費由被告負擔。

原告對其陳述的事實在舉證期限內向本院提供的證據有：

1、南寧市公安局交通警察支隊第A201018192號交通事故責任認定書，證明原告在保險期內發生交通事故；

2、原告的病歷、住院證明、醫療發票、CR診斷報告單等，證明原告因本次交通事故住院及醫療費用的支出情況；

3、人身保險保險單及《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》、《中國太平洋財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款》，證明原告在被告處投了團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫療保險，其中團體人身意外傷害險保險金限額為20000元，附加意外醫療保險保險金限額為4000元；

4、廣西桂司法鑒定中心[2011]法字第306號《廣西桂司法鑒定中心關于朱玉清交通事故傷殘程度鑒定意見書》，證明本次事故造成原告十級傷殘。

被告辯稱：賓陽縣環境衛生管理站為原告在被告處投了團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫療保險屬實，對原告提供的交通事故責任認定書、原告的病歷、住院證明、醫療發票、CR診斷報告單等真實性和關聯性沒有異議，但對其提供的黃順宜診室收費收據，因不是保險合同約定可以報銷的合理且必要的醫療費用不應賠償；根據保險合同條款的約定，被保險人無有效駕證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車，導致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任，原告無證駕導致交通事故不應賠償；王建祥酒后開車，與原告發生交通事故，依道路交通事故條例76條的規定，先由王建祥在第三者責任險的范圍內賠償，不足部份由被告理賠。原告的醫療費費用9000元，保險合同條款約定，扣除100元后按80%賠付，沒有超過王建祥第三者責任險的范圍，且原告已得到賠償，所以不應由被告賠償；原告的傷殘鑒定書是逾期證據不予質證；綜上所述，請求法院駁回原告的訴訟請求。

被告當庭向本院提供證據有：《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》、《中國太平洋財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款》，證明依據保險條款的約定，被告對原告發生的事故免除賠償責任。

原告對被告提供的上述證據無異議。

本院對原、被告無異議的上述證據本院予以確認并作為定案依據，對被告有異議的黃順宜骨科診室收費收據，因該收費收據正式發票，也不是保險合同約定的國家二級以上或保險人認可可以報銷的合理且必要的醫療費用，故不能作為定案依據。原告提供廣西桂司法鑒定中心[2011]法字第306號《廣西桂司法鑒定中心關于朱玉清交通事故傷殘程度鑒定意見書》雖為逾期證據，但其證明的事實與本案的事實相符，本院予以采信。

本案當事人爭議的焦點是：一、被告對原告發生的保險事故應否免除責任？二、原告在交強險中已獲賠償，被告是否還應承擔賠償責任？

經審理查明：2010年8月19日，賓陽縣環境衛生管理站為包括原告在內的125名職工，投了團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，雙方以被告提供格式條款形式簽訂了保險合同，合同約定保險期間自2010年8月25日零時起至2011年8月24日二十四時止；原告的人身意外傷害保險金額2萬元、附加意外傷害醫療保險金額4000元。被保險人的殘疾程度不達到七（級含七級）以上的，保險人不承擔給付殘疾保險金責任；被保險人酒后駕車、無有效駕證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車，導致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任。保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。合同簽訂后，賓陽縣環境衛生管理站依約交納了保險費。2010年8月29日，原告駕駛電動摩托車沿靖安街由賓陽縣老圩往新賓方向行駛，至賓陽蘆圩百貨大樓紅綠燈路口時，與王建祥駕駛由新橋方向往廣場方向行駛的桂AUQ563號正三輪車發生碰撞，造成兩車不同程度損壞和原告受傷的交通事故，當日，賓陽縣公安局交管理大隊作了事故認定：朱玉清無證駕駛機動車，過交叉路口未按照交通信號燈通行，過錯嚴重，作用較大，負主要責任。王建祥過錯輕微，作用較小，負次要責任。事故發生后，原告到賓陽縣人民醫院治療了16天，共支付醫療費9000元。2011年5月27日，經廣西桂司法鑒定中心鑒定，本次事故造成原告十級傷殘。原告以被告依據保險合同的約定，要求被告賠償醫療費12331.69元，被告拒絕賠償，原告遂于于2010年11月18日向本院提起訴訟。

本院認為：賓陽縣環境衛生管理站與被告簽訂的保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，合同沒有違反法律、行政法規的強制性規定，為有效合同，雙方之間形成合法有效的保險合同關系，當事人都應當按照合同約定全面履行各自的義務。合同簽訂后，賓陽縣環境衛生管理站已按照合同的約定交納了保險費，因此，被告對作為保險人的原告發生的保險事故，應依照合同約定承擔賠償責任。關于原告意外傷害保險賠償的請求,因原告定為十級傷殘，不在《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》約定七個等級賠償的范圍，所以，本院不予支持；意外傷害醫療保險是指被保險人遭受意外傷害、需要治療時保險人給予醫療保險金的保險，是以人的健康為保險標的的人身保險，是《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款人身保險業務包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務的范圍。機動車交通事故責任強制保險是由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。這兩個不同的保險調整兩個不同的保險關系。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除責任的條款，保險人訂立合同時，應在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確的說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，被告沒有證據證明其對免責條款的內容以書面或口頭形式向原告作出明確的說明，所以，該免除責任對原告不產生效力。第四十六條規定，“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”，可見，我國保險法對人身保險并無重復投保的限制。被告以“原告無證、不按紅綠燈的指示行駛導致交通事故，三輪車司機王建祥酒后開車為我公司的免賠范圍，依道路交通事故條例76條的規定，先由王建祥在第三者責任險的范圍內賠償，不足部分由保險公司理賠”，交通事故責任認定書沒有認定三輪車司機王建祥是酒后開車，也不是意外傷害醫療保險免除責任第七條（四）約定免賠原告范圍，人身險不適用補償原則，且發生事故時，電動車并不要求持證駕駛，所以，被告不予賠償的理由不成立，本院不予支持。原告在保險期內發生意外傷害，在賓陽縣人民醫院住院治療16天，支付醫藥費9000元，被告應按合同約定支付保險金，按《中國太平洋財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款》保險責任第四條（一）的約定計算：9000元扣除100元后的80%即7120元，因保險合同約定醫療保險最高賠償金額為4000元，所以本院支持4000元，原告其余醫療費賠付的訴訟請求，不符合保險條款的約定，本院不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款的規定，判決如下：

被告中國太平洋財產保險股份有限公司賓陽支公司應支付給原告朱玉清附加意外傷害醫療保險金4000元。

案件受理費108元，被告負擔50，原告負擔58元。

上述債務，義務人應于本案判決生效之日起十日內履行完畢。如果未按本案生效判決指定的期間履行，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息，權利人可在本案生效判決規定的履行期限最后一日起二年內向本院申請執行。

如不服從判決，可在本判決書送達之日起十五日內，向本院或南寧市中級人民法院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出上訴狀副本，上訴于南寧市中級人民法院。同時預交上訴案件受理費108元（開戶名：南寧市中級人民法院訴訟費專戶，開戶行：中國農業銀行南寧市竹溪分理處，帳號：010201011887017），逾期不預交又不提出緩交申請的，則按自動撤回上訴處理。          

審  判  長   陳志強

審  判  員   白育琛

人民陪審員   吳柳珍

二0一一年七月十八日

書  記  員   楊振龍