重慶市第五中級人民法院

民事判決書

（2011）渝五中法民終字第XXX號

上訴人（原審被告）：XXXX有限公司重慶分公司，地址重慶市渝中區XXX

負責人：XX，總經理。

委托代理人：XX，重慶XX律師事務所律師。

委托代理人：XX，重慶XX律師事務所律師。

被上訴人（原審原告）：XX，男，19XX年7月29日出生，漢族，住重慶市XX

委托代理人：XX，男，19XX年1月24日出生，漢族，住重慶市南岸區XXX。

上訴人永誠財產保險股份有限公司重慶分公司（簡稱XXX）與被上訴XXX人身保險合同糾紛一案，重慶市南岸區人民法院于2011年4月7日作出(2010)南法民初字第XXX號民事判決，XXX對該判決不服，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。

一審法院審理查明：2010年5月2日，XXX作為旅游團成員之一與重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司簽訂《國內旅游合同》，約定旅游線路為仙女山芙蓉洞二日游，旅游期間為2010年5月4日至2010年5月5日，旅游費用340元，XXX委托重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司購買人身意外傷害險。2010年5月5日上午，XXX在旅游時從馬背上墜落并受傷。XXX受傷后先后在武隆縣人民醫院、重慶市第四人民醫院（重慶市急救中心）住院治療，其傷情經診斷為右脛腓骨遠段開放粉碎性骨折。XXX共計住院52天，花去醫療費25432.91元。

2010年6月27日，XXX與騎馬項目的經營者武隆縣芙蓉江旅游開發有限公司達成《游客受傷補償協議》，協議約定：XXX在武隆縣人民醫院、重慶市急救中心產生的檢查、手術治療費用26000元，全額由武隆縣芙蓉江旅游開發有限公司支付；武隆縣芙蓉江旅游開發有限公司一次性支付XXX傷殘賠償、后續醫療、護理、營養、誤工等一切費用80000元。協議達成后，XXX已領取約定的補償費用。

另查明，2009年12月1日，重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司/重慶海外旅業集團海外旅游有限公司與XXX簽訂《境內旅行團體人身意外傷害保險保險單》，約定被保險人為重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司/重慶海外旅業集團海外旅游有限公司組織的游客，受益人為被保險人；保障項目有意外身故、傷殘及燒傷（保險金額為70000元），旅行醫療補償（保險金額為20000元），住院津貼保障（人民幣100元/天）。XXX騎馬受傷后，其委托的律師曾于2010年8月26日向XXX發函要求理賠。

在審理中，原審法院先后兩次要求XXX按保險合同的約定對醫療費的合理性及必要性進行審查，但XXX均以其對醫療費不承擔支付責任為由而未進行審查。

XXX一審訴稱：2010年5月5日，XXX在武隆縣仙女山旅游騎馬時，從馬背上墜落受傷。先后在武隆縣人民醫院、重慶市急救中心治療。共計住院52天，共花醫療費25432.91元。XXX與重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司簽訂旅游合同時，通過該公司購買了意外傷害險，請求判令XXX按保險合同支付醫療費25432.91元、住院津貼5200元、代理費2000元。

XXX一審答辯稱：XXX未向XXX提交意外事故保險理賠所需材料，即未向被告主張賠付，直接向人民法院起訴，不符合《中華人民共和國保險法》規定的理賠程序。XXX已在第三者處獲得包括醫療費在內的賠償，而保險合同約定醫療費實行補償原則，醫療費具有財產性質，XXX系財產保險公司，按分業經營原則，只應經營財產保險業務，因此應按財產保險合同來處理。                                                    

原審法院認為：重慶海外旅業（旅行社）集團有限公司/重慶海外旅業集團海外旅游有限公司與XXX在平等、自愿的基礎上簽訂的《境內旅行團體人身意外傷害保險保險單》，系雙方真實意思表示，且經過XXX同意，合法有效，依法應受法律保護。XXX既是被保險人同時亦是受益人，其在旅行中發生騎馬受傷即屬保險單約定的意外事故后，有權要求XXX在保險單約定的責任范圍內支付相應的保險金。XXX認為XXX未向其要求理賠，不應直接向法院起訴。我國法律并未明確規定理賠系提起訴訟的必經前置程序，且本案中XXX委托的律師曾經發函要求XXX理賠，因此XXX的辯解意見不能成立。XXX認為醫療費具有財產性質，XXX已在第三者處獲得包括醫療費在內的賠償，而保險合同約定醫療費實行補償原則，且XXX系財產保險公司，不經營人身保險業務，因此不應再支付醫療費的保險金。但基于以下理由，作為被保險人和受益人的XXX，雖然他在第三者處獲得醫療費賠償，并不妨礙其依保險合同約定向XXX主張醫療補償保險金：其一，保險單明確表明屬人身保險合同；其二，醫療費系因人身傷害引起，不屬直接意義上的財產；其三、保險單并未明確約定如被保險人在第三者處獲得醫療賠償就免除XXX的支付責任；其四，XXX雖然系財產保險公司，但其經國務院保險監督管理機構批準，可經營意外傷害保險業務。

XXX主張旅行醫療補償20000元。因他的醫療費為25432.91元，且XXX先后兩次拒絕按保險合同約定審查醫療費的合理性和必要性，XXX主張的醫療補償未超過實際醫療費用，原審法院予以支持。

XXX主張住院津貼保障5200元。因XXX住院52天，按保險合同約定住院津貼保障為100元/天，他主張的住院津貼保障未超過合同約定，原審法院予以支持。

XXX主張律師代理費2000元。因保險單未明確約定律師費用由保險公司承擔，且律師費用不屬必然要產生的損失，因此原審法院不予支持。

原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第四十六條的規定，判決：一、XXX支付XXX旅行醫療補償20000元、住院津貼保障5200元；二、駁回XXX其他訴訟請求。以上判決內容限XXX自判決生效后十日內支付。案件受理費615元，由XXX承擔45元，XXX承擔570元。

XXX不服該判決，向本院提起上訴，請求撤銷原判，依法改判該公司僅支付賠償金5200元，駁回XXX要求其支付醫療補償金20000元的訴訟請求。其理由為：本案保險合同約定的醫療補償金不等同于醫療費用賠償金。“本案所涉保險合同約定的醫療補償金特指被保險人在其他社會福利機構或任何其他第三方，或依任何醫療保險取得補償后，保險人僅給付剩余部分，最高給付金額以保險合同為限。”這種理解已經成為行業慣例和習慣做法。XXX已由第三方足額給予醫療賠償，XXX不應當再支付醫療補償金，否則將誘發被保險人道德風險。

XXX二審答辯稱： XXX對《中華人民共和國保險法》理解錯誤，其上訴理由不成立，應當維持原判。其理由為：1、保險單明確表明屬人身保險合同。2、醫療費系因人身傷害引起，不屬直接意義上的財產。3、保險單并未明確約定如被保險人在第三者處獲得醫療賠償就免除XXX的支付責任。4、XXX雖然系財產保險公司，但其經國務院保險監督管理機構批準，可經營意外傷害保險業務。作為被保險人和受益人的XXX，雖然他在第三者處獲得醫療費賠償，并不妨礙其依保險合同約定向XXX主張醫療補償保險金。

本院二審查明，雙方當事人認可，爭議的醫療補償金適用《永誠財產保險股份有限公司境內旅行團體人身意外傷害保險條款》第五條第二項“醫療補償部分”。 第二項“醫療補償部分”第一目為，“在本保險合同的保險期間內，被保險人進行境內旅行時，因遭受意外傷害或因急性病發作，且自意外傷害事故發生或身患疾病之日起90日內，在本保險人指定或認可的醫療機構進行治療所支出的符合保險合同簽發地基本醫療保險管理規定的合理且必要的醫療費用，本保險人將依照本保險合同的約定給付醫療補償保險金，最高給付金額以醫療補償部分的保險金額為限。”對于XXX所主張的行業慣例和習慣做法，該公司未能舉證加以證明。

本院查明的其他案件事實與一審法院查明的事實相同。

本院認為，二審訴訟中，雙方當事人對一審判決認定的事實無異議，爭議的焦點在于XXX是否應當賠付旅行醫療補償20000元。對于該述爭議焦點本院評判如下：

XXX簽發的是《境內旅行團體人身意外傷害保險保險單》，雙方當事人確認適用的條款是《永誠財產保險股份有限公司境內旅行團體人身意外傷害保險條款》，因此本案保險合同屬于人身保險合同，應當依照《中華人民共和國保險法》關于人身保險的規定和合同的約定處理。

《永誠財產保險股份有限公司境內旅行團體人身意外傷害保險條款》第五條第二項“醫療補償部分”第一目為，“在本保險合同的保險期間內，被保險人進行境內旅行時，因遭受意外傷害或因急性病發作，且自意外傷害事故發生或身患疾病之日起90日內，在本保險人指定或認可的醫療機構進行治療所支出的符合保險合同簽發地基本醫療保險管理規定的合理且必要的醫療費用，本保險人將依照本保險合同的約定給付醫療補償保險金，最高給付金額以醫療補償部分的保險金額為限。”根據該條款，醫療補償保險金是保險事故發生后進行治療所支出的合理且必要的醫療費用。XXX認為“本案所涉保險合同約定的醫療補償金特指被保險人在其他社會福利機構或任何其他第三方，或依任何醫療保險取得補償后，保險人僅給付剩余部分，最高給付金額以保險合同為限。”但該公司的主張與合同約定不符，并且未能舉證證實其主張，醫療補償保險金應當按照《永誠財產保險股份有限公司境內旅行團體人身意外傷害保險條款》第五條第二項“醫療補償部分”的第一目認定。

XXX主張的費用是保險事故發生后進行治療所支出的醫療費用，屬于保險合同約定的賠付范圍。一審訴訟中，原審法院兩次要求XXX按保險合同的約定對醫療費的合理性及必要性進行審查，但XXX均以其對醫療費不承擔支付責任為由而未進行審查，原審判決主張的醫療補償20000元在實際醫療費（25432.91元）之內，本院予以確認。

XXX主張屬于本案的保險事故不予賠付已經成為行業慣例和習慣做法，但未能舉證加以證明，其上訴理由不應采信，該公司應依法予以賠付。《中華人民共和國保險法》第四十六條規定，“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者求償。”因此，被保險人或者受益人向第三者求償與向保險公司索賠并不沖突，人身保險并不以填補實際損失為限，XXX應當向XXX支付約定的醫療補償保險金20000元。

綜上所述，XXX的上訴理由不成立，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判處適當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款（一）項的規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

一審案件受理費負擔維持不變，二審案件受理費300元由永誠財產保險股份有限公司重慶分公司承擔。

本判決為終審判決。

審　判　長　　陳秀良

代理審判員　　夏東鵬

代理審判員　　章若微

二O一一年八月二十二日

書　記　員　　劉　瑤