茲有(請填寫單位名稱)________________________________，單位住房公積金賬號____________，單位補充住房公積金賬號____________________，現住房公積金繳納人數________人，城鎮社會保險繳納人數________人，小城鎮社會保險繳納人數_______人，外來人員綜合保險繳納人數________人(其中農業戶口職工為______________人)，住房公積金繳納人數與社保和綜保繳納人數差異原因為_____________________________________________。（如無差異，無須填寫）

本單位有□/沒有□派遣職工___________人，是由（請填寫派遣單位名稱）_______________________派遣到本單位工作的。本單位已經□/至今沒有□委托派遣單位為派遣職工繳納住房公積金。

本單位承諾以上填寫的情況及提供的資料均真實有效，并隨時接受住房公積金管理機構的核查。

                                             單位（公章）

單位經辦人（簽字）

_______年____月_____日

注：（1）請單位提供《上海市（城鎮）社會保險費繳納通知書》、《上海市（小城鎮）社會保險費繳納通知書》、《外來人員綜合保險費繳納通知書》復印件并加蓋單位公章。若有農業戶口職工請提供涉及職工的戶籍證明。

（2）單位如有派遣職工，并已委托派遣單位（指勞務型公司）為其繳納住房公積金，請提供派遣職工住房公積金繳納清單（內容包括序號、姓名、身份證號碼、住房公積金賬號）并加蓋派遣單位公章。