申請(qǐng)人：___________縣_________鄉(xiāng)_________村_________組_________（指戶主）農(nóng)戶（以家庭為單位申請(qǐng)時(shí)使用）

　　申請(qǐng)人戶主（或代表人）姓名_________，性別_________，民族_________，出生年月_________，職業(yè)_________，家庭住址__________________，郵政編碼_________，聯(lián)系電話_________。（非戶主作代表人時(shí)，要有其他所有成年家庭成員書面委托）

　　或：申請(qǐng)人姓名，性別，民族，出生年月，職業(yè)，家庭住址，郵政編碼，聯(lián)系電話。（以個(gè)人名義申請(qǐng)時(shí)使用）

　　申請(qǐng)方代表人姓名_________，性別_________，民族_________，工作單位或住址__________________，郵政編碼_________，聯(lián)系電話（手機(jī)）_________。（群體糾紛案件使用，但必須是申請(qǐng)人之一，并獲得其他申請(qǐng)人特別授權(quán)，最多不超過3人）

　　被申請(qǐng)人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業(yè)_________，住址_________，郵政編碼_________，聯(lián)系電話_________。（訴個(gè)人時(shí)使用。訴農(nóng)戶時(shí)，參見申請(qǐng)人戶格式）

　　被申請(qǐng)人單位名_________，住所地址__________________，郵政編碼_________。

　　法定代表人（或負(fù)責(zé)人）姓名_________和職務(wù)_________，聯(lián)系電話_________。（訴村、村民小組或其他單位時(shí)用。選訴村委會(huì)還是村經(jīng)濟(jì)合作社，視其行為時(shí)明示的身份；不清楚的，以承包合同上的發(fā)包單位為準(zhǔn)）

　　第三人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業(yè)_________，住址_________，郵政編碼_________，聯(lián)系電話（手機(jī)）_________。（本案處理結(jié)果與第3方有利害關(guān)系時(shí)使用。第三人為農(nóng)戶的，參見申請(qǐng)人戶格式）

　　或：第三人單位名，住所地址，郵政編碼（第三人是企業(yè)或其他單位時(shí)使用）

　　法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名________和職務(wù)________，聯(lián)系電話________。

　　一、仲裁請(qǐng)求

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　　（必須與農(nóng)村土地承包合同、承包土地流轉(zhuǎn)或土地承包權(quán)益等有關(guān)）。

　　二、事實(shí)和理由

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　　（事實(shí)經(jīng)過——整個(gè)過程過來龍去脈一定要講清楚；第三人的身份、與被申請(qǐng)人或其他第三人之間的身份關(guān)系、與本案的利害關(guān)系等要講清楚）

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　　（提出上述仲裁請(qǐng)求的若干理由，但具體仲裁請(qǐng)求不需要重復(fù)再提。）

　　此致

　　________市農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________（簽名／指印）

　　________年________月________日

　　注意：1．同時(shí)要提供有關(guān)證據(jù)（注意收集以前判決、裁定、調(diào)解、協(xié)商的有關(guān)材料）。

　　2．本申請(qǐng)書需提供一式5份，增加被申請(qǐng)人和第三人的，要相應(yīng)增加份數(shù)。